Fiche d'inscription 2013 2014

Fiche d’inscription

Année 2013-2014

Atelier Arteli – Ateliers de pratiques artistiques plastiques

6 impasse des noisetiers 41120 Chailles – 06 89 94 01 81

Prénom : …................................................................................................... Nom : …................................................................................................................

Date de naissance : …......................................................................................................

Adresse de l'enfant : …................................................................................................................................................................................................................

Numéro de téléphone fixe : …...........................................................................................................

E-mail (pour les informations sur l'atelier) : …...........................................................................................................................................

Nom et prénom des parents ou tuteurs: ….............................................................................................................................................................

Téléphone portable de maman : …....................................................................................................................................................................................

Téléphone portable de papa : …............................................................................................................................................................................................

Informations médicales à signaler (allergies, traitements, troubles éventuels...) :…...............................................

…..............................................................................................................................................................................................................................................................................

Médecin traitant : Dr ….................................................................................. Téléphone : …..................................................................................

Les personnes à prévenir en cas d’urgence :

Nom, prénom et téléphone : …................................................................................................................................................................................................

Les personnes habilitées à venir récupérer l’enfant :

Règlement de l'atelier : payé le :................................................................. en chèque en espèces

au comptant en plusieurs mensualités :.........................

Mois	Banque	N ° de chèque	Montant
Octobre
Novembre
Décembre
Janvier
Février
Mars

Je soussigné(e), ….................................................................................................................................................................................................................................

responsable de l'enfant :….......................................................................................................................................................................................................

autorise le responsable de l'atelier à le faire soigner et à faire pratiquer des interventions d'urgence, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions d'un médecin dans un établissement hospitalier.

autorise mon enfant à sortir seul de l'atelier Arteli après les cours. Je décharge le professeur de toutes responsabilités en cas d'accident qui pourrait intervenir avant ou après les horaires des cours.

autorise mon enfant à participer avec l'atelier Arteli à participer à des sorties liées à l'apprentissage des arts plastiques et visuels.

m'engage à prendre connaissance des modalités de fonctionnent de l'atelier.

m'engage à ce que mon enfant soit ponctuel afin de respecter le temps d'atelier des copains ainsi que le temps de rangement et de préparation de l'atelier suivant.

m'engage à laisser mon enfant au chaud et à se reposer s'il est malade ou contagieux.

m'engage à prévenir par téléphonele professeur en cas d'absence de mon enfant.

Dans le cadre des activités plastiques prévues au sein des cours de l'atelier Arteli, votre enfant peut être photographié ou filmé :

autorise mon enfant à être photographié,

autorise mon enfant à être filmé (en cas de projet vidéo),

autorise la publication des photos ou vidéos sur le blog de l'atelier Arteli dédié à la vie de

l'atelier

autorise d'éventuelle publication dans la presse, sur des brochures de présentation de l'atelier

Arteli, etc.

Information supplémentaire :

Si un enfant perturbe de façon récurrente le bon déroulement des cours à l'atelier Arteli, ou s'il commet des dégradations intentionnelles, le professeur se réserve le droit de l'exclure définitivement de l'atelier et ce, sans remboursement des sommes perçues.

Fait à : …........................................................................ le : …................................................................................

Signature des parents

accompagnée de la mention « lu et approuvé »